form data ustadz

No Induk

DATA USTADZ-USTADZAH TKA-TPA KABUPATEN BANTUL KECAMATAN : PUNDONG

Pas Foto Berwarna 3 x 4 = 2 lembar

Semua Ditulis Dengan Huruf Balok/BESAR

1. IDENTITAS

1. Nama Lengkap : ………………………………………………………………..

2. Tempat&Tgl Lahir : ………………………………………………………………..

3. Alamat Lengkap : ………………………………………………………………..

……………………………………………………………….. ………………………………kode pos : 55771

4. No. Telp/Hp : ………………………………………………………………..

5. Nama TPA : ………………………………………………………………..

6. Alamat TPA : ………………………………………………………………..

7. Mulai mengajar : ……. -…….. - …… Sekarang masih aktif : Ya Tidak

2. PENDIDIKAN

1. PENDIDIKAN FORMAL

1) TK : …………………………………………lulus Th……………

2) SD/MI : …………………………………………lulus Th……………

3) SMP/MTs : …………………………………………lulus Th……………

4) SMA/MA : …………………………………………lulus Th……………

5) PT/Diploma: …………………………………………lulus Th……………

2. PENDIDIKAN NON FORMAL

1) …………………………………………………………lulus Th …………..

2) …………………………………………………………lulus Th …………..

3) …………………………………………………………lulus Th …………..

3. PELATIHAN 4. SERTIFIKASI TARTIL

1) Dasar Tahun………. 1) S1 Tahun ……………

2) Mahir I Tahun ……… 2) S2A Tahun ……………

3) Mahir II Tahun ……… 3) S2B Tahun ……………

4) TOT Tahun ……… 4) S2C Tahun ……………

5) ………. Tahun ……… 5) S3 Tahun ……………

4. Di Badko TKATPA Sebagai : ……………………………………………………….

Bantul, ………………………………………….

Mengetahui, ……………………………… Direktur TPA

Ybs, …………………………………